قرارداد جدید بیمه تکمیلی غافلگیرکننده شد

به گزارش خبرمحور به نقل از گسترش نیوز، بیمه تکمیلی بازنشستگان تامين اجتماعي یکی از مهم ترین ابزارهای حمایتی در حوزه سلامت است؛ طرحی که در سال های اخیر با توجه به رشد شدید هزینه های درمان و گسترش بیماری های پرهزینه، نقش آن بیش از هر زمان دیگری پررنگ شده است. قرارداد جدید بیمه تکمیلی از اول آذر 1403 آغاز و در 30 آبان 1404 پایان یافت؛ قراردادی که به دلیل افزایش قابل توجه سقف تعهدات و نزدیک شدن آن به هزینه های واقعی، با استقبال بیشتر بازنشستگان مواجه شد اما همچنان چالش هایی پیش روی آن قرار دارد. حالا پرسش اصلی این است که در سال 1404 چه تغییری در وضعیت بیمه تکمیلی رخ خواهد داد و آیا این پوشش ها می توانند از پس تورم سنگین درمان برآیند یا نه؟

برای پاسخ به این سوال، ابتدا باید قرارداد اخیر و تغییرات اعمال شده در آن را بررسی کرد. شرکت آتیه سازان حافظ که سال هاست به عنوان بازوی اصلی اجرای بیمه تکمیلی بازنشستگان فعالیت می کند، بار دیگر مجری این طرح بود و براساس گزارش های رسمی، بیشترین تعداد بازنشستگان کشور را تحت پوشش خود داشت. این شرکت از سال 1382 آغاز به کار کرده و اکنون به یکی از شناخته شده ترین بیمه گران درمان تکمیلی در کشور تبدیل شده است.

افزایش هزینه ها و تصمیم سخت تامین اجتماعی

مسئولان تامین اجتماعی اعلام کرده اند که هزینه های درمان در سال 1403 و 1404 به طور میانگین بین 40 تا 50 درصد رشد داشته و همین موضوع ضرورت افزایش سقف تعهدات بیمه تکمیلی را دوچندان کرده است. در قرارداد جدید، حق بیمه ماهانه برای هر فرد 430 هزار تومان تعیین شد که نیمی از آن از مستمری بازنشسته و نیم دیگر از سوی سازمان تامین اجتماعی پرداخت می شود. گرچه این رقم نسبت به سال گذشته حدود 40 درصد افزایش داشت، اما گفته می شود همچنان کمتر از هزینه های واقعی بازار سلامت است.

یکی از نکات مهم در قرارداد جدید، افزایش سقف بستری در بیماری های فوق تخصصی است. مواردی مانند جراحی قلب، مغز و اعصاب، پیوند اعضا، سرطان، ام اس، هموفیلی و دیالیز اکنون تا سقف 85 میلیون تومان پوشش داده می شود؛ سقفی که سال قبل 65 میلیون تومان بود. این افزایش برای بسیاری از بازنشستگان که با بیماری های پرهزینه مواجه هستند، یک خبر بسیار مهم و امیدوارکننده محسوب می شود.

چالش های تکراری؛ از فرانشیز تا تاخیر در پرداخت

با وجود افزایش سقف ها، برخی مشکلات همچنان باقی است. یکی از این مشکلات، فرانشیز 30 درصدی در مراکز غیرطرف قرارداد است. بسیاری از بازنشستگان می گویند در شهرهای کوچک تعداد مراکز طرف قرارداد کافی نیست و مجبور به مراجعه به مراکز آزاد هستند؛ به همین دلیل همچنان بخشی از هزینه های درمان برای آن ها سنگین باقی می ماند.

چالش دیگر، تاخیر در پرداخت خسارت هاست. گزارش های متعددی از بازنشستگان نشان می دهد که در برخی دوره ها، پرداخت خسارت های درمانی با تاخیر چند هفته ای همراه بوده است. شرکت آتیه سازان این موضوع را قبول کرده و گفته است که حجم بالای پرونده ها و محدودیت های مالی از دلایل اصلی این تاخیرها بوده است.

سقف های جدید؛ نزدیک تر به واقعیت یا هنوز پایین؟

گرچه افزایش سقف تعهدات در بسیاری از بخش ها محسوس است، اما بازنشستگان معتقدند برخی پوشش ها همچنان پایین است. برای مثال، سقف آزمایشگاه و پاتولوژی 3 میلیون تومان تعیین شده که در بسیاری از موارد جوابگوی هزینه های واقعی نیست. همچنین سقف جراحی های سرپایی تنها 4 میلیون تومان است؛ در حالی که بسیاری از عمل های سرپایی رایج مانند آندوسکوپی، کولونوسکوپی و برخی جراحی های عمومی بسیار بیشتر از این رقم هزینه دارند.

در بخش پاراکلینیکی گروه 2 مانند ام آر آی، سی تی اسکن و فیزیوتراپی سقف 60 میلیون تومان تعیین شده که نسبت به سال قبل افزایش قابل توجهی دارد اما همچنان در برخی موارد مانند سرطان یا ام اس هزینه ها از این سقف فراتر می رود.

آینده بیمه تکمیلی؛ سال 1404 و احتمال افزایش دوباره پوشش ها

کانون های بازنشستگی در حال مذاکره برای قرارداد سال 1404 تا 1405 هستند و خبرها حاکی از آن است که احتمال افزایش دوباره سقف ها بسیار زیاد است. کارشناسان حوزه سلامت معتقدند که اگر افزایش پوشش ها حداقل 50 درصد نباشد، عملا بیمه تکمیلی قادر نخواهد بود در برابر تورم شدید حوزه درمان کارایی داشته باشد.

در سال گذشته، پوشش برخی داروهای گران قیمت سرطان و خدماتی مانند گامانایف برای اولین بار به طور جدی وارد تعهدات بیمه تکمیلی شد. برای سال آینده نیز گفته می شود قرار است برخی داروهای ام اس، سرطان های نادر و هزینه های پیچیده تصویربرداری پیشرفته نیز به طور گسترده تری تحت پوشش قرار گیرد.

بازنشستگان نسبت به روند مذاکرات سال جدید امیدوار هستند اما نگرانی هایی نیز وجود دارد. مهم ترین نگرانی ها شامل افزایش دوباره مبلغ حق بیمه، محدود شدن خدمات یا کاهش سهم پرداختی تامین اجتماعی است. با توجه به کسری بودجه شدید سازمان تامین اجتماعی، این نگرانی بی دلیل نیست.

در عین حال، مسئولان کانون های بازنشستگی تاکید کرده اند که هرگونه افزایش مبلغ حق بیمه باید با افزایش متناسب سقف تعهدات همراه باشد و این مساله یکی از خطوط قرمز مذاکرات امسال خواهد بود.

آیا بازنشستگان باز هم با مشکل پرداخت هزینه درمان مواجه میشوند؟

واقعیت این است که هزینه های درمان در ایران به شدت رو به افزایش است و بیمه تکمیلی به تنهایی قادر به کنترل این تورم سنگین نیست. برخی کارشناسان معتقدند باید اصلاحات ساختاری در نظام بیمه درمان انجام شود. آنها می گویند پوشش های درمانی باید بر اساس میانگین واقعی هزینه ها و نه صرفا بر اساس بودجه سالانه طراحی شود.

یکی از پیشنهادهای مطرح، گروه بندی مجدد بازنشستگان و ارائه طرح های متنوع بیمه تکمیلی با قیمت ها و سقف های متفاوت است. این مدل در بسیاری از کشورها اجرا می شود و می تواند دستیابی به پوشش های دقیق تر و واقعی تر را ممکن کند. با این حال، اجرای چنین طرح هایی در ایران دشواری های بسیاری دارد و نیازمند همکاری نزدیک دولت، تامین اجتماعی و شرکت های بیمه ای است.

در کنار این بحث، بازنشستگان خواستار شفافیت بیشتر در قراردادها هستند. بسیاری از آنها می پرسند چرا هر سال تنها یک شرکت خاص طرف قرارداد می شود و چرا امکان انتخاب بیمه گر برای بازنشستگان وجود ندارد. این نقدها باعث شده برخی نمایندگان مجلس خواستار ورود نهادهای نظارتی به بررسی قراردادهای بیمه تکمیلی شوند.

با این حال، در مجموع افزایش سقف تعهدات در قرارداد اخیر یک گام مثبت مهم محسوب می شود و اگر روند افزایشی آن در سال 1404 نیز ادامه پیدا کند، می تواند نقش موثری در کاهش فشار مالی بر بازنشستگان داشته باشد. اکنون نگاه ها به آذر 1404 دوخته شده است؛ زمانی که قرارداد جدید اعلام می شود و بازنشستگان می توانند چشم انداز روشنی از وضعیت درمان و حمایت های بیمه ای خود داشته باشند.

جمع بندی کوتاه

قرارداد جدید بیمه تکمیلی بازنشستگان با افزایش قابل توجه سقف ها، پوشش های جدید و هزینه ماهانه 430 هزار تومان اجرا شد اما همچنان چالش هایی مانند فرانشیز، تاخیر در پرداخت ها و سقف های ناکافی باقی است. سال 1404 می تواند نقطه عطفی برای اصلاحات بزرگ تر باشد و انتظار می رود سقف تعهدات حداقل 50 درصد افزایش پیدا کند تا قدرت واقعی پوشش درمانی حفظ شود.